U radu rehabilitacione grupe uključuju se i drugi članovi porodice (cela porodica).
Posmatrajući primarnu porodicu – sagledavamo je u celini bračni subsistem kao i
sibling subsistem. Prema Ackermanu
funkcije moderne porodice su: obezbeđivanje materijalnih potreba i hrane
emocionalnih veza i porodičnih odnosa, razvijanje ličnog identiteta oblikovanje seksualnih uloga, socijalna integracija i
individualna kreativnost i inicijativa [1]. Po Steingglassu “alkoholičarska
porodica je sistem u kome je jedan član
alkoholičar, tako da alkoholizam i ponašanja vezana za pijenje alkohola postaju
centralni organizacioni principi porodičnog života” [2]
Prototip disfunkcionalne porodice je sledeći: ona ne obavlja
svoje osnovne funkcije, sve manje realizuje svoje osnovne ciljeve, ispoljava
socijalnu patologiju i psihopatologiju. U ovakvim porodicama dolazi do
poremećaja organizacije, dinamike i interakcija, poremećene su komunikacije poremećena
je hirerahija i izmešane su porodične uloge.
Stvaraju se specifična porodična pravila, pogodbe i tajne, poremećene su
granice unutar sistema (između subsistema) poremećen je sistem vrednost i
normi, stvara se patološka homeostaza i triangulacija. Razvojne distorzije u
alkholičarsko porodici su: tematska superspecijalizacija, razvojni zastoj,
prerano razvojno završavanje – cutoff. Ovo dovodi do toga da su komunikacije u
ovakvim porodicama nejasne, siromašne i nedosledne a emocionalni odnosi
osciliraju od ljubavi do mržnje. Tretman
koji uključuje porodicu usmeren je na promene u porodičnom okruženju,
poboljšanju komunikacije i celokupnog porodičnog funkcionisanja (od jedne
disfunkcionalne do funkcionalne porodice) kao i promene u pristupu roditelja
mladih zavisnika. Ovakav prisup vodi značajnom poboljšanju samog funkcionisanja
mladih zavisnika [3]. Uključivanje roditelja u terapijske programe sa mladim
zavisnicima kao
pretpostavljeni princip terapije zasnovan je na empirijskim
podacima iz rada sa mladima [4]. Utvrđena je značajna uloga socijalne podrške
apstinencije (slično ulozi saradnika), koja zapravo potvrđuje vrednost
fokusiranja na pacijentove socijalne relacije u terapiji [5]. Zavisnici sa
optimalnim terapijskim odgovorom u istoriji zalečenja pokazuju značajno veću spremnost ka razvijanju pozitivnih promena u socijalnom
funkcionisanju, razvoju socijalnih veština, odnosno promeni ponašanja uopšte
[6]. Prema istraživanju Bottlendera iz 2005. godine [7]. Kao najznačajniji činilac održavanje apstinencije u
rehabilitacionoj fazi izdvojio se ostanak u terapijskom programu (napuštanja
terapije skopčana sa većom učestalošću
recidiva), a zatim pol pacijenata (žene su se pokazale
sklonijima recidivu).
Takođe, prema ovom istraživanju pacijenti koji su
recidivirali imali su i istoriji više pokušaja lečenja i manje pozitivnih
životnih događaja pre dolaska na lečenje.
U Klinici za bolesti zavisnosti Instituta za mentalno
zdravlje primenjuje se trostepeni model lečenja koji se odvija kroz pripremnu, intenzivnu
i rehabilitacionu fazu lečenja. Produžna (rehabilitaciono-stabilizaciona grupa)
je terapijski oblik rehabilitacione faze u lečenju bolesti
zavisnosti. Ona se nastavlja na intenzivnu fazu i traje, u
proseku, oko dve godine.
Cilj ove faze je postizanje suštinske promene – izgradnja
zdravog stila života bez alkohola i “droga” samog zavisnika, ali pomaže i
održavanju nove restrukturacije porodice sa jasnim ulogama i granicama koje su postignute
u toku prethodne, intenzivne faze lečenja. Rad rehabilitacione grupe odvija se
u vanhospitalnim uslovima, odnosno u svakodnevnom životnom miljeu. U toku intenzivne faze lečenja došlo se do
prvih saznanja o bolesti zavisnosti, stekao se uvid u njen razvoj i posledice i
nastala su početna poboljšanja i promene. Međutim, neophodno je doći do
konačnog cilja – promene ponašanja i uvođenja zdravog stila života.
Produžna rehabilitaciona grupa je mala grupa pacijenata koji
su prošli intenzivni program lečenja. Rad grupe odvija se jednom nedeljno u popodnevnim
satima. Radi se na svakodnevnom planiranju dana, analizi dana, nastavku
edukacije o bolesti zavisnosti, sprovođenju i praćenju poštovanja pravila
uspešne apstinencije, analiziranju i
razrešavanju kriza, analiziranju recidiva u ponašanju, poboljšanju komunikacije
u porodici, pružanju podrške, druženju
članova van oficijalnih grupnih sastanaka (vangrupna druženja –
zajednički odlasci u pozorište i druge kulturnoumetničke manifestacije; redovne
sportske aktivnosti – fudbal, košarka, plivanje, stoni tenis...) [8].
Cilj ovog rada je
praćenje uspešnosti apstinencije kroz rehabilitacione grupe u odnosu na učešće
kompletne primarne porodice.
Postavljena je hipoteza da je primarna porodica svojom disfunkcionalnošću
značajan faktor u nastajanju zavisnosti, ali u procesu lečenja ona je glavni
motivacioni faktor u uspešnosti terapijskog procesa.
Metod
Istraživanje je sprovedeno u Klinici za bolesti zavisnosti
Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu, retrospektivnom analizom dveju
rehabilitacionih grupa od kojih su u jednoj identifikovani pacijenti bili
muškog, a u drugoj ženskog pola.
Grupe su praćene u periodu od 2005. do 2010. godine. Praćeno
je ukupno 66 pacijenata, od čega 35 muškaraca (53.03%) i 31 žena (46.97%), starosne dobi od 19 do 40 godina života, s tim da su
ispitanici muškog pola u proseku bili mlađi (27.9 prema 31.2 prosečnih godina
starosti). Od parametara uzeti su u obzir dijagnoze, mesto stanovanja,
obrazovanje, radni
status, sastav domaćinstva, redovnost dolaženja na
rehabilitacionu grupu, učešće socijalne mreže u lečenju, kao i aktivnost na
grupi, odnosno ispunjavanje terapijskih zadataka. Prema mestu boravka, u grupi
muškaraca znatno više njih bilo je iz Beograda u odnosu na unutrašnjost, dok je
kod žena ova razlika neznatna. U pogledu sastavu domaćinstva, nisu utvrđene međusobne
razlike.
Studenti preovlađuju u grupi muškaraca, dok je u grupi žena
najviše onih sa završenom višom stručnom spremom. U grupi muškaraca registrovan je blagi trend
da kao saradnik u lečenju učestvuje celokupna porodica (oba roditelja i neko od
siblinga). Kod žena saradnici su češće rođaci, prijatelji ili neke od njih
funkcionišu u ovoj fazi terapijskog procesa bez saradnika. Međutim, ove razlike
ipak ne dostižu nivo statističke značajnosti.
U odnosu na vrstu supstance kod muškaraca u većoj meri je
zastupljena zavisnost od tri i više PAS (23 ispitanika, odnosno 65.7%), a kod žena
kombinovana zavisnost od alkohola i benzodiazepina (13 ispitanica, odnosno
43.3%).
Kao kriterijum uspešnosti terapijskog procesa praćeno je
održavanje apstinencije i redovni završetak ovog vida programa lečenja.
Podaci koji su korišćeni u istraživanju dobijeni su analizom
medicinske dokumentacije, evidencijom prisustva grupi, kao i uvidom u protokole
rada terapijskih grupa.
Za statističku obradu podataka korišćeni su sledeći
postupci:
1) Mere deskriptivne statistike – utvrđivanje frekvenci,
procenata,
aritmetičkih sredina i standardnih devijacija.
2) Mere statistike zaključivanja – testiranje značajnosti
razlika
između aritmetičkih sredina (t test) i testiranje hipoteza o
distribuciji
verovatnoća kategoričkih varijabli (χ 2
test).
Rezultati
Kada je u pitanju
efikasnost programa, odnosno kada se kao kriterijum uzme održavanje
apstinencije, odnosno odsustvo recidiva, i ostajanje u programu do njegovog
potpunog završetka, program uspešno završava veći broj ispitanika – 41
ispitanik, odnosno 62.12% uzorka i ta razlika je značajna na nivou p < 0.05.
Posmatrano po polu efikasnost programa je, po završenom
lečenju, bila izraženija u grupi muškaraca – 24 (68.6% u okviru podgrupe muškaraca),
a 17 pacijentkinja (54.8% u okviru ove podgrupe) uspešno je okončalo program.
Zaposleni ispitanici (19 zaposlenih, odnosno 66.6% od
ukupnog broja zaposlenih pacijenata) na nivou statističke značajnosti od p =
0.05, kao i studenti (13 studenata, odnosno 92.9% od ukupnog broja lečenih
studenata) na nivou statističke značajnosti od p < 0.01, uspešniji su u
lečenju. Naredni koraci analize imali su
za cilj da prouče moguće činioce uspešnosti lečenja.
U odnosu na učešće saradnika u lečenju najveća efikasnost
registrovana je u podgrupi ispitanika koji za saradnike imaju oba roditelja i
nekog od siblinga i to na nivou statističke značajnosti od p < 0.01 (23 od
24 ispitanika iz ove podgrupe) i takav odnos uspešnosti u lečenju i saradništva
ponovljen je i u grupi muškaraca.
Međutim, učešće jednog roditelja ili siblinga kao saradnika
u terapijskom procesu, kada su žene u pitanju, pokazalo se kao faktor
neuspešnosti terapijskog programa u okviru produžnih grupa. Redovnost dolazaka
na grupe takođe se izdvaja kao činilac
efikasnosti psihoterapijskog tretmana, kako za muškarce tako i za žene. Kod
žena postoji nešto izraženija tendencija ka neredovnom dolasku na grupe. Dakle,
10 žena, odnosno 32.3% poduzorka žena, a 7 muškaraca, odnosno 20.0% poduzorka
muškaraca nije dolazilo redovno na grupe, ali ova razlika ne dostiže nivo
statističke značajnosti (p>0.25).
Aktivnost pacijenata tokom rada grupe izdvaja se kao veoma značajan
činilac efikasnosti terapijskog programa. No, iako su žene na prvi pogled
donekle aktivnije u radu grupe, ta razlika ne dostiže nivo statističke značajnosti.
U svom istraživanju Griffith i saradnici utvrdili su da je odgovornost kao
komponenta atribucionog stila značajno povezana sa
pozitivnim terapijskim ishodom [9]. Koncept odgovornosti u
našem istraživanju tesno je povezan sa spremnošću ispitanika da redovno dolaze
na grupe, realizuju terapijske zadatke i aktivno učestvuju u grupnim
sastancima.
Diskusija
Procena programa lečenja u Klinici za bolesti zavisnosti
Instituta za mentalno zdravlje ukazala je na zadovoljavajući potencijal
primenjivanog modela pristupa zavisnicima, kada se održavanje apstinencije
posmatra kaomera efikasnosti.
Kao činioci od posebnog značaja za, na taj način definisanu,
efikasnost programa izdvojili su se kompletnost primarne porodice, kao i
neophodnost njenog učešća u procesu lečenja. Motivaciona snaga porodice i svih njenih
subsistema (bračnog, roditeljskog, sibling) ne nalazi prostora samo u procesu
rehabilitacije, bez obzira na značaj ove faze u lečenju zavisnika.
Porodica je ključan faktor u svim fazama lečenja.
Metaanalizi 21 studije terapije alkoholizma orijentisane na
porodicu utvrdila je da razvijenost socijalne mreže i aktivna podrška od strane
partnera u pogledu apstinencije i angažman porodice značajno povećavaju
pozitivan terapijski ishod [10]. Takođe
proučavajući efekte tri modaliteta tretmana alkoholičara (individualni
tretman fokusiran na prevenciju relapsa, dijadni program prevencije relapsa i
stradardni tretman) utvrđeno je da onaj koji pretpostavlja aktivno uključivanje
članova porodice alkoholičara u terapijski proces rezultuje dugotrajnijom
apstinencijom, manje izraženom porodičnom problematikom, većim radnim angažmanom
i manjom finansijskom problematikom [11].
Međutim, sve češće
pojave jednoroditeljskih porodica u našem društvu govori o značaju sticanja
maladaptivnih obrazaca ponašanja koji se u kasnijoj efikasnosti lečenja
potvrđuju kao faktor koji nije moguće postići u drugom miljeu, do onog u kome
je stečen. Na primer, porodica je sve ređe povod za dolazak mladih
politoksikomana na lečenje. Iako je porodica
veoma značajna u nastajanju, razvoju i održavanju bolesti
zavisnosti, kroz proces patološke homeostaze, ona isto tako može poslužiti kao
snaga i/ili osnova za proces postizanja novog modela funkcionisanja. Jedan od glavnih faktora disfunkcionalnosti
primarne porodice vezan
je za za zavisnost od psihoaktivnih supstanci jednog od
roditelja. I drugi mentalni poremećaji u primarnoj porodici mogu doprineti
disfunkcionalnom načinu komunikacija u primarnoj porodici, ali i
destabilizovati emocionalne odnose kao i uzrokovati poremećene porodične uloge.
Među drugim mentalnim poremećajima koji su značajni u porodičnoj
disfunkcionalnost posebno je naglašena depresivnost drugog roditelja, onog koji
nije zavisnik.
Istraživanje koje je urađeno u našem Institutu od u periodu
od januara 2003.
godine do juna 2006. godine kod mladih žena lečenih u rehabilitacionoj
grupi od politoksikomanije, pokazalo je da većina mladih žena (7 od 12) živi u jednoroditeljskim
primarnim porodicama u kojima postoji gubitak roditelja (u svih 7 slučajeva oca
koji je bio alkoholičar i umro je usled posledica alkoholizma), a da u onim
slučajevima gde je porodica kompletna aktuelno postoji alkoholizam oca ili
depresija majke [12]. Ovo je shvaćeno ne samo kao faktor rizika u nastajanju
bolesti zavisnosti već i otežavajuće okolnost u
procesu lečenja.
Zanemarivanje i zlostavljanje dece u porodicama u kojima je
jedan od roditelja zavistan od alkohola je teže za praćenje, jer porodice o
tome često ne daju podatke, naročito u slučajevima kada postoji seksualno zlostavljanje,
a ne retko i podaci o incestu. Ono što predstavlja dodatni
problem kada su u pitanju poteškoće u saopštavanju o ovim
događajima, i pored dobrih transfernih odnosa sa terapeutom, jesu porodična
negacija kao i projekcija krivice za ovakve događaje. Rađene su mnogobrojne
studije koje su ukazivale na problem seksualnog zlostavljanja u adolescenciji
kod žena koje su zavisne od psihoaktivnih supstanci i najčešće su se ti
procenti kretali i do 45%. Svojom nespremnošću da prihvati ovakve događaje
društvo
dodatno stigmatizuje žrtve ovakvih nasilja. Ono što je
posebna specifičnost našeg društva a što je i navedeno u istraživanju koje je
urađeno u našem Insitutu u periodu od januara 2003. godine do juna 2006.
godine, jesu društvena zbivanja, odnosno ratovi koji su sami po sebi doveli do
gubitaka kako pojedinih članova porodice tako i do njihovih trajnih
razdvojenosti.
Zaključak
Rezultati ovog rada ukazuju da je za uspešnu apstinenciju i kvalitetnu promenu
stila života neophodno učešće što više
članova porodice u identifikovanog pacijenta, u okvirima rehabilitacione
faze, kao i aktivno pacijenata tokom rada grupe izdvaja se kao veoma značajan
činilac efikasnost terapijskog programa. U našoj zemlji prisutan je trend
porasta broja porodica s jednim roditeljem. Takva moguća promena u strukturi
(predominantnog) oblik
nuklearne porodice svakako nameće potrebu za osmišljavanjem
novih modela
lečenja. Jedno od rešenja bi bilo uključivanja velike
(socijalne) mreže koja pojedincu može da
pomogne u održavanju efikasne apstinencije.
Manja uspešnost u lečenju pacijentkinja upotpunjuje tezu o
potrebi za posebnim modelom u lečenju žena sa manifestacijama bolesti
zavisnosti, što bi svakako uključivalo i dopune programa kada je u pitanju
politoksikomanija, zbog specifičnosti ženske zavisnosti gde su češće prisutni neki destabilišući faktori
(češće žrtve fizičkog i seksualnog nasilja).
Referenca
Lažetić G,
Panoski R, Filipović S, Svetozarević S. Značaj primarne porodice u
rehabilitacionoj fazi lečenja mladih zavisnika od psihoaktivnih supstanci.
Psihijatrija danas 2010;42(2):127-135.
